Заболевания, передающиеся половым путем

Заболевания, передающиеся половым путем


См. табл. 46-1, где перечислены инфекции, передающиеся половым путем, а также табл. 46-2, где этиология заболеваний сопоставлена с клиническим синдромом.


Гонококковые инфекции


Этиология

Гонорея — инфекция цилиндрического и переходного эпителия, вызывается Neisseriagonorrhoeae, парными грамотрицательными кокками.


Эпидемиология

В США гонорея является наиболее распространенным заболеванием, передающимся контактным путем. Его частота снизилась с максимального уровня 473 случая на 100 000 населения в 1975 г. до 277 случаев на 100 000 в 1990 г. Заболеваемость гонореей и ее распространенность зависят от возраста, пола, сексуальной ориентации, расы, социально-экономических условий, супружеского статуса, области проживания (сельская местность или город) и образовательного уровня. Наиболее высока заболеваемость среди мужчин, но среди больных преобладают женщины. Обычно распространяется носителями, у которых отсутствуют существенные симптомы болезни.


Клинические проявления

Мужчины. После контакта уретрит развивается через 2-7 сут, возникают гнойные выделения из уретры (90-95 %), дизурия, эритема наружного отверстия мочеиспускательного канала. В эру антибиотиков осложнения (эпидидимит, простатит, паховый лимфаденит, обусловленный N. gonorrhoeae) являются редкостью. У мужчин-гомосексуалистов гонорея прямой кишки проявляется аноректальной болью, зудом, тенезмами и слизисто-гнойными, часто с кровью, выделениями из кишки. Гонорея глотки у мужчин и женщин часто протекает бессимптомно.

Женщины. Острая неосложненная гонорея часто вызывает дизурию, увеличение отделяемого из влагалища в результате экссудативного эндоцервицита, количественные и качественные нарушения менструальной функции и дискомфорт в аноректальной области. Распространение инфекции с эндоцервикальной зоны на маточные трубы происходит сразу после начала или в ходе очередной менструации, по крайней мере, у 15 % больных, что вызывает острый эндометрит, а затем острый сальпингит — главные осложнения гонореи. Распространение инфекции на верхние отделы живота может вызвать перигепатит (синдром Фитца—Хью—Куртиса) с право- или двусторонней болью в верхних квадрантах живота, болезненностью при пальпации, а иногда шумом трения печени. Острое одностороннее воспаление бар-толиновых желез влагалища часто связано с гонореей. Бессимптомная гонококковая инфекция у женщин поражает (в порядке снижения частоты) эндоцервикаль-ную зону, уретру, анус, глотку.


Таблица 46-1 Виды инфекции, передающиеся преимущественно половым путем


Бактерии
Вирусы
Прочие
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum Calymmatobacterium granulomatis

Ureaplasma urealyticum

ВИЧ 
Т-лимфотропный вирус, тип 1
Вирус Herpes simplex, тип 2 Человеческий папилломавирус
Вирус гепатита В*
Цитомегаловирус
Вирус контагиозного моллюска
Trkhomonas vaginalis

 

* Среди больных в США в большинстве случаев вирус гепатита В передается половым путем. Источник: в модификации из Holmes K.K., Handsfield H.H. в РВБХ-13 стр. 535.

 

Таблица 46-2 Этиология наиболее часто встречающихся синдромов при болезнях, передающихся половым путем


Синдром
Инфекция, передающаяся преимущественно половым путем*
Уретрит: мужчины
N. gonorrhoeae, С. trachomatis, U. urealyticum, вирус Herpes simplex
Эпидидимит
С. trachomatis, N. gonorrhoeae
Инфекции нижних отделов половых путей: цистит или уретрит у женщин слизисто-гнойный цервицит
вульвовагинит
бактериальный вагинит
 
С. trachomatis, N. gonorrhoeae, вирус Herpes simplex
C. trachomatis, N. gonorrhoeae
C. albicans, T. vaginalis
Gardnerella vaginalis, анаэробы, микоплазма
Острые воспалительные заболевания малого таза
N. gonorrhoeae, С. trachomatis, бактерии, локализующиеся во влагалище
Синдром изъязвления половых путей 

Проктит

Вирус Herpes simplex тип 2, Т. pallidum, Н. ducreyi,

C. trachomatis, C. granulomatis С. trachomatis, N. gonorrhoeae, вирус Herpes simplex, T.pallidium

Острый артрит
N. gonorrhoeae, С. trachomatis (синдром Рейтера), вирус Herpes simplex, ВИЧ 
Бородавки аногенитальной зоны Человеческий папилломавирус

 

* Некоторые из этих синдромов могут быть вызваны возбудителями, передающимися неполовым путем.

Дети. Во время родов гонококковая инфекция поражает у ребенка конъюнктиву, глотку, дыхательные пути и анальную область. Риск заражения возрастает при раннем разрыве плодных оболочек. Профилактика гонококкового офтальмита с помощью 1% раствора нитрата серебра (глазные капли) или глазной эритромицино-вой мази общепринята.

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ). 2/3 больных ДГИ — это женщины, у которых симптоматика обычно появляется во время менструаций. У большинства мужчин или женщин с ДГИ нет симптомов поражения мочеполовой системы, аноректальной области или глотки. Отмечается картина гонококкемии: лихорадка, полиартралгия, 3-20 кожных высыпаний (папулы, петехии, пустулы, геморрагические и некротические очаги, обычно в дистальных отделах конечностей) или вовлечение в процесс суставов. Первоначальное поражение суставов проявляется ограниченным воспалением сухожильного влагалища, затрагивающим несколько асимметричных суставов, запястья, пальцы, колени, голеностопные суставы — вот типичные зоны поражения. Может отмечаться картина септического моноартрита без предшествующей лихорадки, полиартралгии или повреждения кожи, с характерной болью и отеком.


Диагностика

Обнаружение внутриклеточных диплококков в мазке из уретрального или эн-доцервикального экссудата, окрашенном по Граму, служит основанием для того, чтобы заподозрить гонорею. Для культурального подтверждения диагноза необходим посев материала (после взятия его тампонами из глотки, эндоцервикальной, аноректальной и уретральной зон) на селективную среду Тайера — Мартина и помещение ее в атмосферу с повышенным содержанием СО2. Культуральное исследование эн-доцервикального мазка положительно у 80-90 % женщин, зараженных гонореей; при одновременном исследовании отделяемого из уретры, глотки и прямой кишки эффективность нахождения возбудителя возрастает. У каждого больного с подозрением на гонорею необходимо провести серологическое исследование на сифилис.


Лечение (табл. 4б-з>

Неудачи при назначении комбинации цефтриаксон + доксициклин отмечаются редко. Больным не требуется длительное время проводить контрольные исследования, но следует проанализировать ситуацию, если симптомы сохраняются или рецидивируют после лечения. В этих случаях нужно обсудить возможность сохранения гонококковой инфекции и наличия сопутствующей хламидиальной инфекции.

 

Таблица 46-3 Лечение гонококковой инфекции у взрослых


Синдром
Терапия выбора
Неосложненная инфекция (уретральная, эндоцервикальная, ректальная и фарингеальная)
Цефтриаксон (125 мг внутримышечно однократно) + доксициклин (100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут). Альтернатива (все сочетается с 7-дневным курсом доксициклина): цефиксим (400 мг внутрь однократно), офлоксацин (400 мг внутрь однократно), спектиномицин (2 г внутримышечно однократно, неэффективен при инфекции глотки), ципрофлоксацин (500 мг внутрь однократно)
Гонорея у беременных
Цефтриаксон ( 125 мг внутримышечно однократно) + основание эритромицина (500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней) или эритромицина стеарат (500 мг) или этилсукцинат (800 мг)
Диссеминированная гонококковая инфекция
Цефтриаксон ( 1 г внутримышечно или внутривенно ежедневно), или цефтизоксим (1 г внутривенно через 8 ч), или цефатаксим ( 1 г внутривенно через 8ч), окончание курса — спустя 24-48 ч после исчезновения симптомов; затем цефиксим (400 мг внутрь) для завершения 7-10 дневного курса

 

Хламидиальная инфекция



Инфекция половых путей, вызванная Chlamidia trachomatls


Эпидемиология. Число известных случаев инфекции половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжает расти и достигает в среднем 3-4 млн. случаев в год. Одновременное инфицирование С. trachomatis отмечается у 30-50 % женщин с церви-кальной гонореей и у 25 % гетеросексуальных мужчин с гонококковым уретритом.

Клинические проявления: а) Негонококковый и постгонококковый уретрит. Эти Диагнозы относятся, соответственно, к больным с симптоматикой уретрита, у которых нет гонококковой инфекции, и к тем, у кого симптомы появляются спустя 2-3 нед после лечения гонококковой инфекции однократным назначением препарата. Ь. trachomatis вызывает 25-50 % случаев уретрита у мужчин-гетеросексуалов, для гомосексуалистов это менее значимо.

Эпидидшшт. С. trachomatis — главная причина эпидидимита у гетеросексуалов-мужчин моложе 35 лет в США (70 % случаев). Мужчины предъявляют жалобы на одностороннюю боль в области мошонки, лихорадку, боль при пальпации придат-% а яичка или его отек. Следует исключить возможность заворота яичка.

Синдром Рейтера. Симптомы, составляющие синдром: конъюнктивит, уретрит (а также цервицит у женщин), артрит, характерные слизисто-гнойные выделения. С. trachomatis выделяют из уретры у 70 % мужчин с синдромом Рейтера и сопутствующим уретритом.

Проктит. Эта инфекция отмечается прежде всего у мужчин-гомосексуалистов (пассивных), практикующих анальные половые сношения, или у женщин. Больные жалуются на умеренно выраженную боль в прямой кишке, слизистые выделения, тенезмы и спорадические кровотечения.

Слизисто-гнойный цервицит. Воспаление цилиндрического и поверхностного эпителия в цервикальном канале у женщин — наиболее частый синдром при болезнях, передаваемых половым путем. Слизисто-гнойный цервицит может быть предвестником воспалительного заболевания таза, он чаще всего вызывается С. trachomatis и иногда N. gonorrhoeae.

Диагностика. Золотой стандарт диагностики — выделение С. trachomatis из клеточной культуры. Поскольку возбудитель проникает внутрь клетки, материал для культуральных исследований должен включать эпителиальные клетки. Также применяются методы антигенной диагностики и гибридизации нуклеиновых кислот.

Лечение. Доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь) или тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки внутрь) в течение 7 дней при неосложненной инфекции половых путей или 14 дней при осложненной инфекции (эпидидимит). Азитромицин (1 г внутрь однократно) эффективен при неосложненной хламидиальной инфекции и целесообразен, когда дальнейшее наблюдение мало вероятно. Офлоксацин (300 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней) также эффективен. Все эти препараты весьма дороги. Беременным назначают основание эритромицина (500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10-14 дней). Должны быть выявлены сексуальные партнеры, лечение которых проводят независимо от наличия симптомов.


Паховый лимфогранулематоз

Этиология. Инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая L-серовари-антами С. trachomatis.

Клинические проявления. Первичное поражение гениталий отмечается менее чем у ‘/3 гетеросексуальных мужчин с паховым лимфогранулематозом и еще реже у женщин. Поражение обычно невелико, безболезненно и в течение нескольких дней заживает без образования рубца. У женщин и мужчин-гомосексуалистов инфекция, первично расположенная в анальной области или в прямой кишке, обычно развивается после анального полового акта. Вслед за этим возникает воспаление регио-нарных лимфатических узлов. Паховый синдром — наиболее типичное проявление заболевания у гетеросексуальных мужчин и характеризуется болезненной паховой аденопатией, начинающейся через 2-6 нед после полового контакта. В 2/3 случаев аденопатия односторонняя. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся напряженными, флюктуируют и нагнаиваются. Воспаление распространяется на покрывающую их кожу с формированием гнойных свищей. У гомосексуалистов специфический проктит проявляется аноректальной болью, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из прямой кишки и тенезмами. Другие симптомы, сопровождающие регионарную лимфаденопатию: лихорадка, озноб, головная боль, менин-гизм, анорексия, миалгия, артралгия. Системные осложнения редки и проявляются артритом со стерильным выпотом, асептическим менингитом, менингоэнцефали-том, конъюнктивитом, гепатитом и узловатой эритемой.

Диагностика. Штаммы хламидий, вызывающих паховый лимфогранулематоз, могут быть выделены из лимфатических узлов или прямой кишки, гораздо реже из уретры или цервикального канала. В диагностике пахового лимфогранулематоза серологическое исследование более эффективно, чем при других проявлениях инфекции С. trachomatis.

Лечение. Содержимое бубонов с флюктуацией следует аспирировать через участки неизмененной кожи. Рекомендуется лечение тетрациклином (500 мг 4 раза в день внутрь) как минимум в течение 14 дней.


Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Этиология. Первые эпизоды острых ВЗОМТ обычно вызваны патогенной флорой из цервикального канала (при передаче инфекции половым путем), конкретно — N. gonorrhoeae и (или) С. trachomatis. Эти возбудители реже выявляются при повторных эпизодах острого ВЗОМТ и у больных с внутриматочными спиралями.

Эпидемиология. Число случаев ВЗОМТ в США уменьшилось по сравнению с серединой 70-х годов. К факторам риска относят молодой возраст, сальпингит, недавний вагинальный душ, а также применение внутриматочных спиралей.

Клинические проявления. Нетуберкулезный сальпингит. Симптоматика определяется фазой развития инфекционного процесса, поэтому клиническая картина колеблется от цервицита (дизурия или поллакиурия вследствие уретрита) или проктита (боль в аноректальной области, тенезмы, выделения из прямой кишки или . кровотечение) до эндометрита (боль в средних отделах живота, кровотечение из влагалища), сальпингита (двусторонние боли в нижних отделах живота и в тазу) и перитонита (тошнота, рвота и усиливающаяся боль при пальпации живота). Аномальное маточное кровотечение предшествует болям в животе или сочетается с ними у 40 % женщин с ВЗОМТ; симптомы уретрита отмечены у 20 % больных. Гонококковая и хламидиальная инфекции сопровождаются проктитом достаточно часто. При исследовании в зеркалах слизисто-гнойный цервицит отмечен у большинства больных с любой из перечисленных инфекций. Бимануальное исследование выявляет болезненность при смещении шейки, в области основания матки и при пальпации придатков. Появление симптоматики сальпингита, обусловленного хламидиальной или гонококковой инфекцией, совпадает с менструациями. ВЗОМТ на фоне внутриматочных спиралей относительно безболезненны.

Туберкулезный сальпингит. В отличие от нетуберкулезного, его чаще обнаруживают у женщин более старшего возраста, в 50 % случаев после наступления менопа-УЗЫ. Обычные симптомы: патологическое вагинальное кровотечение, боли и бесплодие.

Першепатит. Симптомы появляются у 3-10 % больных с острым ВЗОМТ и включают боль в верхних отделах живота и болезненность при пальпации правого верхнего квадранта. Перигепатит (синдром Фитца—Хью—Куртиса) ранее связывали исключительно с гонококковыми ВЗОМТ, но теперь доказано, что его причиной может быть и хламидиальный сальпингит.

Периаппендицит. Аппендикулярный серозит без вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки кишки может развиться как осложнение гонококкового или хламидиального сальпингита.

Диагностика. Лапароскопия — наиболее специфичный метод диагностики острого сальпингита и позволяет получить материал для культуральных исследований, что может быть использовано для бактериологической диагностики. Обнаружение гранулем при биопсии эндометрия подтверждает диагноз туберкулезного сальпингита

Лечение. В стационаре наиболее часто применяются две схемы терапии: 1) док-сициклин (100 мг 2 раза в сутки внутривенно) + цефокситин (2 г через 6 ч внутривенно) или цефотетан (2 г через 12 ч внутривенно); 2) клиндамицин (900 мг через 8 ч после нагрузочной дозы 2 мг/кг внутривенно). Парентеральное введение лекарств продолжают еще 48 ч после исчезновения симптомов болезни, после чего назначают доксициклин (100 мг 2 раза в сутки внутрь), чтобы завершить 14-дневный курс. При амбулаторной схеме лечения комбинируют однократное введение цефтриаксона (250 мг внутримышечно) с последующим назначением доксицикли-на (100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней). Альтернативный вариант амбулаторного лечения, применяющийся пока недостаточно широко, включает офлок-сацин (400 мг 2 раза в сутки внутрь) + метронидазол (500 мг 2 раза в сутки внутрь) или клиндамицин (450 мг 4 раза в сутки внутрь) на протяжении 14 дней. Необходимо выявлять и лечить сексуальных партнеров.


Сифилис


Этиология

Сифилис — хроническая системная инфекция, вызываемая спирохетой Treponema pallidium.


Эпидемиология

Почти все случаи заболевания вызваны сексуальным контактом с зараженным партнером, более редкие варианты инфицирования: несексуальные контакты, внутриутробное заражение, заражение при гемотрансфузии. Число зарегистрированных случаев сифилиса в год в США возросло между 1986 и 1990 г. на 97 % (до 134 225). Группа высокого риска заболеваемости сифилисом идентична группе с высоким риском заболеваемости ВИЧ-инфекцией. С 1977 по 1982 г. наиболее высокая частота раннего сифилиса в США отмечена у гомо- и бисексуальных мужчин. В связи с изменениями в сексуальной практике, вызванными СПИДом, сейчас группой наибольшего риска по сифилису являются черные гетеросексуальные мужчины и женщины, преимущественно проживающие в городах. Распространенность врожденного сифилиса определяется числом женщин, зараженных этой инфекцией.


Клинические проявления

Инфекция характеризуется чередованием эпизодов активного развития заболевания и периодов латентного течения. Условно течение сифилиса разделяют на стадии.

Первичный сифилис. Первичный сифилис в типичном случае выглядит как шанкр — безболезненная папула, которая эрозируется и уплотняется. Шанкр располагается на половом члене у гетеросексуальных мужчин, на шейке матки или половых губах у женщин, часто в прямой кишке, во рту или на наружных гениталиях у гомосексуалистов. У женщин и мужчин-гомосексуалистов шанкр может быть незаметен. Спустя 1 нед после появления шанкра у больного возникает двусторонняя паховая аденопатия с твердыми безболезненными узлами без нагноения. Шанкр обычно подвергается заживлению в течение 4-6 нед, лимфаденопатия персистирует месяцами.

Вторичный сифилис. Проявления вторичного сифилиса варьируют довольно широко, они включают очаги на коже, ли

Заболевания, передающиеся половым путем
Пролистать наверх